洪德飞，刘建华，刘亚辉，等.一针法胰肠吻合用于腹腔镜胰十二指肠切除术多中心研究[J].中国实用外科杂志,,38(7):-.
一针法胰肠吻合用于腹腔镜胰十二指肠
切除术多中心研究
洪德飞1，刘建华2，刘亚辉3，刘军4，
张宇华5，王英超3，闵长青2，李光兵4
中国实用外科杂志,,38(7):-
摘要目的总结一针法胰肠吻合用于腹腔镜胰十二指肠切除术的经验，探讨其临床推广价值。方法回顾性分析年4月至年3月浙江大学医院普外科、医院肝胆胰外二科、医院肝胆胰外科、医院肝胆胰外科、医院肝胆胰外科实施腹腔镜胰十二指肠切除术的例病人的临床资料，术中胰消化道重建均采用一针法胰肠吻合。结果例病人中，例顺利完成手术，中转开放手术9例（2.2%）。胰肠吻合时间为（32.2±7.6）mins，手术时间为（.9±.8）mins，术中出血量为（.2±.3）mL。术后并发症包括：胰生化漏42例（10.2%），B级胰瘘25例（6.1%），C级胰瘘4例（1.0%），胆瘘25例（6.1%），术后出血23例（5.6%），腹腔感染9例（2.2%），胃排空障碍22例（5.3%），肺部感染11例（2.7%）。二次手术18例（4.4%）。术后30d内死亡7例（1.7%）。术后住院时间为（18.6±10.6）d。术后病理学检查结果：胰头导管腺癌例（29.4%）、胆管下端癌95例（20.1%）、十二指肠乳头癌47例（11.4%）、壶腹部癌42例（10.2%）、十二指肠腺癌21例（5.1%）、胰腺实性假乳头状瘤16例（3.9%）、胰腺神经内分泌肿瘤16例（3.9%）、胰腺导管内乳头状黏液瘤15例（3.6%）、慢性胰腺炎8例（1.9%）、其他31例（7.5%）。结论一针法胰肠吻合应用于腹腔镜胰十二指肠切除术胰消化道重建，不仅安全有效，而且操作简便，值得进一步研究和推广应用。
作者单位：1浙江大学医院普外科，浙江杭州；2医院肝胆胰外科，河北石家庄；3医院肝胆胰外二科，吉林长春；4医院肝胆胰外科，山东济南；5医院肝胆胰外科、微创外科，浙江杭州
通信作者：洪德飞，E-mail：hongdefei
zju.edu.cn注：洪德飞、刘亚辉、刘建华、刘军对本文有同等贡献，均为第一作者
由于腹腔镜操作固有的“长筷效应”缺陷和胰腺解剖内在的特点，使腹腔镜下胰管对空肠黏膜吻合成为腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopicpancreaticoduodenectomy，LPD）的技术挑战之一，不仅操作困难，吻合时间长，而且担心吻合质量，增加术后发生胰瘘的风险［1］。笔者对胰消化道重建方式不断改良并尝试创新，提出了一针法胰肠吻合。本文回顾性分析年4月至年3月浙江大学医院普外科、医院肝胆胰外科、医院肝胆胰外二科、医院肝胆胰外科、医院肝胆胰外科5个中心采用一针法胰肠吻合的例LPD病人的临床资料，总结一针法胰肠吻合的经验并探讨其临床推广价值。
1资料与方法1.1一般资料共例病人，其中男性例，女性例。年龄（55.6±1.3）岁，BMI为23.1±3.6。入院主诉：进行性黄疸例，黄疸伴腹痛73例，黄疸伴腹胀10例，黄疸伴发热3例，腹痛72例，腹胀14例，上腹部不适9例，恶心、呕吐7例，腹泻3例，发热10例，另有46例为体检发现。术前均进行肝功能、肿瘤标记物检测和超声、增强CT、MR、超声内镜、胃镜或胰胆镜检查。术前合并症：糖尿病36例，高血压57例，冠心病16例，心脏支架植入3例，心律失常5例，脑梗死3例。上腹部手术史25例。入院诊断：梗阻性黄疸例，胰头占位性病变75例，胆总管占位性病变83例，壶腹部占位性病变37例，十二指肠占位性病变36例，胆总管扩张2例，肝功能损害8例，肿瘤标记物水平升高3例。术前减黄：经皮经肝胆管穿刺引流（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD）40例，超声引导下胆囊穿刺引流20例，内镜下放置鼻胆管引流（endoscopicnaso-biliarydrainage，ENBD）12例，内镜下塑料支架引流6例。所有病人及家属均知情同意。
1.2手术方法病人取仰平卧位。气管插管全身麻醉成功后，脐下10mm切口建立气腹（12~15mmHg，1mmHg=0.kPa），置入腹腔镜探查全腹腔、盆腔，排除远处转移病灶。直视下在右锁骨中线、右腋前线分别置入12、10mm主副操作孔，在左锁骨中线、左腋前线分别置入12、10mm主副操作孔（图1a）。完成胰十二指肠切除后，暂时将标本放入标本袋置于右肝上间隙。冲洗腹腔，仔细检查手术创面无活动性出血后，进行一针法胰肠吻合。（1）准备胰液引流管。根据术前CT、MR检查结果测量胰体部胰管直径，准备与胰管直径相匹配的胰液引流管1根，长约15cm，在插入端剪2～3个侧孔，插入端剪成斜面。（2）一针法固定。找到胰管后，将胰液引流管插入3～5cm，然后应用4-0PDS或薇乔线从胰管腹侧进针，贯穿胰液引流管前后壁，从胰管背侧穿出缝合1针，边距5mm，打结固定胰液引流管（图1b、1c），牵拉胰液引流管不能拉出，表明已稳妥固定（图1d）；若引流管与胰管之间有空隙，可在引流管外缝合胰管1针，以封闭空隙。（3）胰腺空肠浆肌层缝合。应用3-0prolene线（针长36mm）贯穿胰腺和空肠浆肌层“8”字缝合1针，钛夹固定缝线，剪去缝针；3-0prolene线贯穿胰腺和空肠浆肌层缝合1针，钛夹固定缝线，剪去缝针；抽紧第1针缝线打结。（4）空肠切口荷包缝合。在胰管对应处空肠应用电钩切一小孔，应用4-0薇乔线荷包缝合后，将胰液引流管另一端放入空肠袢远端，靠拢空肠与胰腺断端，抽紧荷包缝线打结（图1e）。（5）胰腺空肠浆肌层缝合。3-0prolene线贯穿胰腺和空肠浆肌层缝合1针，钛夹固定缝线，剪去缝针；抽紧第2针缝线打结；3-0prolene线贯穿胰腺和空肠浆肌层“8”字缝合1针，剪去缝针，抽紧缝线打结；抽紧第3针缝线打结后即完成“一针法”胰肠吻合。缝合过程中，胰腺断端边距10mm，空肠浆肌层多缝合组织（图1f）。胰腺与空肠浆肌层连接也可应用3-0倒刺线连续缝合，即先连续缝合胰管背侧胰腺断端与空肠浆肌层，再转向缝合胰管腹侧胰腺断端与空肠浆肌层后打结。
距胰肠吻合口10～15cm、50～60cm分别行胆肠、胃肠吻合。胆管直径8mm以上，4-0倒刺线连续缝合；胆管直径8mm，4-0倒刺线连续缝合后壁，前壁4-0薇乔线或PDS线间断缝合。胃肠吻合应用3-0倒刺线连续缝合或直线切割闭合器（白色钉仓）吻合。在断胃前术中拔除胃管，对年老、术前营养情况差的病人选择性放置鼻肠管。再次冲洗腹腔，仔细检查手术创面无活动性出血、胆瘘后，在脐下切开4～6cm取出标本。布巾钳暂时封闭标本取出切口，重新建立气腹。在胆肠吻合口前方、胰肠吻合口后方分别放置腹腔引流管各1根。缝合切口，结束手术。
1.3术后处理术后1天鼻肠管灌注糖盐水mL，术后第2~3天进行肠内营养，逐步增量；未放置鼻肠管的病人，术后1d进水，术后2d进流质，术后3d进食半流质。术后并发胃潴留病人，重新放置胃管减压；术后3~5d内应用抗生素，需要时补充蛋白和血浆。术后应用静脉营养3～5d。对联合门静脉-肠系膜上静脉切除重建的LPD术后第1天血管多普勒超声检查门静脉血流。每例LPD术后3～5d常规行腹部CT检查，有腹腔积液者超声或CT引导穿刺置管引流；腹腔引流管拔除标准：引流液淀粉酶U/L，单根引流量mL/d，没有胆瘘和乳糜瘘。胰瘘、胆瘘、乳糜瘘、术后出血、胃潴留按国际相关协会并发症标准［2］。
2结果例顺利完成手术，中转开放手术9例（2.2%），胰肠吻合时间为（32.2±7.6）min，手术时间为（.9±.8）min，术中出血量为（.2±.3）mL。术后并发症：胰生化漏42例（10.2%）、B级胰瘘25例（6.1%）、C级胰瘘4例（1.0%），胆瘘25例（6.1%），术后出血23例（5.6%），局限性腹腔感染9例（2.2%），胃排空障碍22例（5.3%），肺部感染11例（2.7%）。二次手术18例（4.4%）。术后30d内死亡7例（1.7%）。术后住院时间为（18.6±10.6）d。
并发症处理：超声或CT引导经皮穿刺引流28例（胰瘘、胆瘘、腹腔感染），肝总动脉假性动脉瘤破裂出血带膜支架植入1例，经皮导管动脉栓塞术（transcatheterarterialembolization，TAE）4例（栓塞胃十二指肠动脉残支3例+结肠中动脉分支1例），胃镜下胃肠吻合口止血3例，二次手术18例，3例拒绝再次手术自动出院，其余并发症非手术治疗治愈。二次手术18例中，4例C级胰瘘，其中2例C级胰瘘再次手术进行胰液引流后治愈。网膜静脉出血3例，腹壁小动脉、胆肠吻合口、胰肠吻合口、肠系膜上动脉分支、门静脉分支出血各1例均再次手术治愈，TAE止血后血块清除术2例，腹腔感染引流术4例。死亡7例，其中3例非胰瘘性腹腔出血，拒绝再次手术，自动出院后死亡，弥散性血管内凝血和肺栓塞各1例以及2例C级胰瘘再次手术致腹腔感染、多器官衰竭死亡。
术后病理学检查：胰头导管腺癌例（29.4%）、胆管下端癌95例（20.1%）、十二指肠乳头癌47例（11.4%）、壶腹部癌42例（10.2%）、十二指肠腺癌21例（5.1%）、胰腺实性假乳头状瘤16例（3.9%）、胰腺神经内分泌肿瘤16例（3.9%），胰腺导管内乳头状黏液瘤15例（3.6%）、慢性胰腺炎8例（1.9%），其他31例（7.5%）。
3讨论选择胰消化道重建方式应最大程度地降低术后总体严重并发症发生率和病死率，胰管对空肠黏膜吻合是目前最安全的方式，若经过技术创新，简化吻合操作，转化发生胰瘘的高危因素，如胰管直径3mm、胰腺质地软，可以更充分地发挥胰管对空肠黏膜吻合的优势。因此，如何通过理念转变和技术改良，研究出符合腹腔镜操作特点（尽可能减少缝合、打结和应用反针缝合）和胰腺解剖特点（不受胰管直径大小、胰腺质地限制）的安全有效的胰管对空肠黏膜吻合技术，一直是开展LPD以来探索的临床课题。在积累了80例LPD胰消化道重建的经验后，笔者提出了一针法胰管对空肠黏膜吻合［3-4］。
Meta分析结果显示，胰腺导管对空肠黏膜吻合中是否放置胰管支架对术后胰瘘的发生无明显影响［5］，故须转变“胰管支架”的理念和作用。一针法胰肠吻合与传统胰管对空肠黏膜吻合的理念不同，胰管支撑管的作用由“支撑胰管”转变为“充分引流胰液、引导空肠黏膜与胰管的生长”，因而改称为“胰液引流管”。一针法胰肠吻合的关键点为：（1）必须找到主胰管，术前通过影像学检查测定胰管大小、解剖位置，术中挤压胰腺断端观察胰液的溢出。寻找细小胰管一定要有耐心，对细小胰管的胰颈离断靠近胰管时用超声刀夹碎胰腺实质，用剪刀离断胰管。（2）胰液引流管插入端剪成斜面，前段剪2~3个小孔引流胰液。胰液引流管与胰管大小匹配，使其紧贴胰管内壁，胰管引流管紧紧塞入胰管后，胰液通过引流管侧孔进入胰液引流管，引流入空肠；若胰液引流管与胰管存在空隙，引流管外可缝合1针以封闭空隙。（3）缝针依次贯穿胰管腹侧、胰液引流管腹侧、背侧、胰管背侧缝合，边距5mm，以确保胰管引流管稳妥固定（打结后牵拉胰液引流管不易拉出，表明已稳妥固定），保证在胰肠吻合口愈合这段时间，胰液经过胰液引流管进入空肠。胰管固定也可从胰管边缘或环绕胰管“U”字贯穿胰腺实质缝合。（4）胰液引流管在肠内段最好10cm，既可避免滑出空肠，又可将胰液引流至胆肠吻合口远端。（4）为避免缝合空肠黏膜组织时发生撕裂，空肠切口荷包缝合时全层缝合，抽紧荷包线牢靠打结，避免肠液反流。（5）应用针长36mm的3-0prolene线贯穿缝合整层胰腺断端与空肠浆肌层，边缘2针应用“8”字缝合（边缘血管有效缝合），胰腺断端边距10mm，既保证了足够的张力，又避免了胰腺残端出血。本研究例病人中，发生B级胰瘘25例（6.1%）、C级胰瘘4例（1.0%），低于国际多中心研究报道的8%~20%［2，6-9］，其他并发症、再手术率和病死率均与文献报道相近。此外，胰管对空肠黏膜吻合时间明显缩短，平均仅为（32.2±7.6）min，而传统方法一般60min。
总之，一针法胰肠吻合不仅可有效减少LPD术后胰瘘的发生，而且操作简便，缝合难度不受胰管大小限制，非常适合LPD初学者，有助于LPD推广普及，值得临床进一步研究。
（参考文献略）
（-04-26收稿-06-03修回）
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