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关键技术胰十二指肠切除术

  • 来源:本站原创
  • 时间:2021/3/23 9:44:07
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PD专题

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)是一种创伤大、操作复杂、术后并发症发生率高的腹部外科手术。年,美国外科医生Whipple首先采用这一术式治疗壶腹周围癌获得成功,因而又被称为Whipple术,其是治疗壶腹周围恶性肿瘤、癌前病变和部分良性疾病的标准术式。

今天小编将结合杨尹默教授胰“十二指肠切除术”的关键技术讲座,与各位同道分享PD手术的关键技术。

◆◆适应证与禁忌证◆◆

适应证

?胆总管中下段癌

?乏特壶腹周围癌

?十二指肠恶性肿瘤

?胰腺头部癌早期

?严重胰十二指肠伤

禁忌证

?腹腔内已有广泛转移

?胰腺癌侵犯肠系膜上血管

?严重营养不良,重度梗阻性黄疸,全身情况差,70岁以上高龄,重要脏器功能衰退,不能承受重大手术者

◆◆手术步骤◆◆

体位和位置安排

全麻仰卧位,右上腹经腹直肌切口,上自剑突右,下至脐下2~3cm。胆囊减压。

进腹

?探查:主要探查肿瘤是否侵犯下腔静脉(IVC)、肠系膜上静脉(SMV)及门静脉。Kocher切口充分,游离至左侧Treitz韧带。

探查肠系膜上静脉(SMV)、胃网膜右静脉与右结肠上静脉会合成胃结肠静脉干,直接汇入SMV外侧壁,是胰腺颈部下缘显露SMV的标志,其内侧即SMV主干。注意勿损伤胃结肠静脉干及其属支,否则易引起出血。

肠系膜上静脉前壁在胰腺颈部后方没有分支,两者间为疏松组织间隙,正常情况下容易分离。

由于胃结肠静脉干直接注入SMV而较固定,胃网膜右静脉、右结肠上静脉分别位于胃网膜及结肠系膜中,术中牵拉网膜或结肠系膜极易造成胃结肠静脉干撕裂出血,处理不当直接导致SMV大出血,因此宜先行处理。

?切除胆囊:在决定行胰十二指肠切除术时,可先行胆囊切除。

游离并切断胆总管,结扎切断胃右动脉、胃十二指肠动脉。

?断胃:在处理胃右血管及胃大弯血管后,于无血管区域断胃。可以用直线切割闭合器断胃,也可用传统方法断胃。处理空肠系膜,切断空肠。

?切胰腺:缝扎胰腺下缘,离断胰腺颈部,结扎并切断胰十二指肠下前静脉,杨尹默教授建议:所有胰腺缝合建议使用Prolene线、PDSII缝线。

?分离钩突:原则上钩突胰腺组织应完全切除,以确保肠系膜上动脉侧方切缘阴性。游离、结扎、切断胰十二指肠后下动脉,至此,胰头、钩头与SMV和肠SMA完全分离。

?处理肠管,切除标本:将半胃、胆管、胰、十二指肠整体切除。

?胰肠吻合:胰腺空肠套入吻合,间断缝合空肠及胰腺后切缘。

更多胰肠吻合方式请阅读:医学笔记

胰腺消化道重建如何做到滴水不“瘘”

?胆管-空肠吻合:距离胰肠吻合口3~5cm,在空肠系膜对侧肠壁做一相应胆管口径的切口,用3~4-0可吸收线间断缝合空肠和胆管后壁,缝合完毕后一并打结。然后间断缝合空肠胆管前壁,完成胆肠吻合。吻合口无需放置支架管。

?结肠前完成胃-空肠吻合:为防止反流,可于胃肠吻合输入输出肠袢加一空肠侧侧吻合,或可按Roux-en-Y方式重建胃肠道。吻合重建完成后,在胆肠吻合、胰肠吻合口附近分别放置双腔可灌洗的引流管1支。

?逐层缝合关闭腹壁切口。

◆◆注意事项◆◆1.术中探查肿瘤可切除性是手术过程中关键的一步,在不十分明确门静脉及SMV是否受侵,能否切除肿瘤的情况下不能轻率断胃,尤其是断胰腺颈部,否则将陷入困难的境地。

2.术中出血是外科医生面临的一个主要危险,容易发生出血的情况有4种:

A.游离十二指肠,尤其是水平部时若牵引横结肠系膜过度,容易造成胃结肠静脉干或其结肠支撕裂出血,企图钳夹结扎止血不但不易成功,反而加重撕裂甚至损伤SMV,造成难以控制的大出血。安全有效的处理是用5-0Prolene线缝扎止血。术中先处理胃结肠静脉干结肠支,可以避免上述情况。

B.胰腺颈部下缘分离胰颈后SMV与门静脉前壁时,若遇到阻力强行分离,或在分离钳尖端在胰颈上缘隐约可见时,将被顶起的静脉壁误认为结缔组织纤维膜而用力穿透时,将造成SMV或门静脉撕裂导致致命的出血,应当加以避免。一旦发生,可用止血纱布填塞压迫止血。

C.肠系膜上静脉侧壁常有多支静脉与胰腺交通,其壁薄且短粗,分离其侧壁时直接用钳钳夹切断容易造成血管撕裂出血,尤其是胰十二指肠下静脉较短粗,变异较大,游离中极易损伤第一空肠静脉或SMV而出血。因此应熟悉相关解剖,分离中应当注意附近有无其他静脉分支。

D.胰腺钩突与SMA之间有丰富的血管分支,尤其是钩突下缘处有胰十二指肠下动脉。在分离中若结扎组织过多,易滑脱出血。此外,若在肠系膜上动脉表面遗留胰腺组织,极易渗血,应力求全部切除胰腺钩突,防止术后出血,更为重要的是,这是保证胰头癌R0切除的关键。

3.损伤SMA:在分离胰腺钩突与SMA之间的组织时,牵引胰腺可使SMA随之拉至SMV右侧,若盲目钳夹、切断,极易损伤SMA,甚至完全切断,导致广泛小肠缺血。术者左手随时触膜SMA搏动为引导,在其表面逐层分离直至显露其侧壁,直视下逐一切断结扎胰腺钩突与SMA之间的组织。

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本文编辑:佚名
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