胰腺癌恶性程度高，预后差，其中胰头癌占70%～80%。目前认为，手术切除是胰腺癌的首选治疗方法，也是唯一可能获得治愈的手段。胰十二指肠切除术(pancreatoduodenectomy，PD)是治疗胰头癌的经典术式，但有学者认为作为胰腺癌根治术式的全胰腺切除术(totalpancreatectomy，TP)不仅可以显著降低术后并发胰瘘的风险，而且能最大程度地降低肿瘤复发率。国内外学者分析比较了PD与TP在围手术期死亡率和并发症发生率方面的优劣，但对于两者的生存获益仍存在争议。由于既往研究存在样本量小、单中心等不足，而荟萃分析因文献质量问题也存在一定的偏倚，因此生存获益的结果有待进一步论证。本研究提取美国国立癌症研究所开发的肿瘤监测、流行病学和结果(surveillance,epidemiology,andendresults,SEER)数据库年至年行PD和TP的胰头部导管腺癌患者的临床病理资料，利用倾向性评分法匹配组间资料探讨PD与TP对胰头癌患者生存预后的影响,以期为胰头癌患者的治疗提供参考。
资料和方法
一、数据获取
从SEER数据库官方网站下载数据包，根据数据库字典设定提取条件，以“肿瘤部位：胰头”为检索词检索年至年确诊胰头癌的病例，提取内容为病案号、年龄、种族、性别、病理类型、分化程度、TNM分期、肿瘤大小、手术方式、癌症相关生存状态、生存时间。采用美国癌症联合委员会（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）TNM分期第7版对病例进行统一分期。
纳入标准：根据SEER数据库手术方式编码为37或41选择行PD或TP者；根据ICD-O-3形态学编码、确定为胰腺导管腺癌。排除标准：剔除资料不完整、缺失数据较多及随访信息错误的病例。最终获得例患者资料，其中PD组例，TP组例。
二、倾向性评分匹配步骤
因本研究的目的是探讨PD与TP两种手术方式对胰头癌预后的影响，为了减小纳入病例的混杂偏倚，将除手术方式外的所有对预后有影响的临床病理特征因素进行倾向性评分匹配分析(propensityscorematching，PSM)，匹配采用1∶1最近邻居匹配法，卡钳值设置为0.。以手术方式作为因变量，需要调整的协变量为自变量，构建logistic回归模型。
三、观察指标
观察并比较倾向性评分匹配前后PD组和TP组患者基线资料及术后总体生存率和癌症特异生存率。
四、统计学处理
运用SPSS25.0统计软件进行数据分析。计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验。采用单因素Log-rank检验分析各因素对患者术后总生存率和癌症特异生存率的影响，然后将单因素分析中有统计学意义的因素引入Cox比例风险模型进行多因素分析。利用寿命表法计算患者1、3、5年生存率，利用Kaplan-Meier法绘制生存曲线。P0.05为差异有统计学意义。
结果
一、倾向性评分匹配前后PD组与TP组患者基线资料比较
匹配前与匹配后PD组与TP组之间的各临床病理特征构成比差异均无统计学意义(P值均0.05，表1）。
二、PD组与TP组患者预后比较
匹配前PD组与TP组患者1、3、5年总体生存率及癌症特异生存率、中位生存时间的差异均无统计学意义，而匹配后PD组患者1、3、5年总体生存率及癌症特异生存率均显著高于TP组，中位生存时间显著长于TP组，差异均有统计学意义(P值均＜0.05，表2、图1)。
三、影响胰头癌患者预后的危险因素
单因素分析结果显示，倾向评分匹配后患者的手术方式、年龄及肿瘤分化程度、T分期、N分期、肿瘤大小、病理类型与患者总生存率及癌症特异生存率有关（表3）。多因素Cox比例风险模型回归分析结果显示，手术方式及肿瘤分化程度、N分期、病理类型是影响总生存率及癌症特异生存率的独立危险因素（表4）。
讨论
胰腺癌预后很差，肿瘤不能切除者的5年生存率接近于0，而行根治性切除术后患者的5年生存率可达到18%～25%。自Rockey在年报道完成了世界首例全胰腺切除术以来，学者们对全胰腺切除术的手术价值争论从未间断，有学者认为患者生存率并未得到提高，反而增加了围手术期并发症发生率及死亡率，且胰腺内外分泌功能丧失可导致患者术后生活质量下降。然而有学者提出，随着手术技术的提升、围手术期管理水平的提高以及合成胰岛素和补充胰酶的出现，显著提高了手术的安全性及术后患者的预后，并且TP无需考虑术后出现胰瘘等危及生命的并发症。Casadei等认为一些合并糖尿病的高龄患者，因为残余胰腺较为脆弱且容易出血，术后胰瘘风险高，这些患者实施TP是更为合理的选择。同时胰腺癌术后局部复发率仍处于较高态势，TP则能达到更好的根治性切除（R0）的目的，避免术后残余胰腺癌或是肿瘤复发。因此TP对胰头癌患者来说仍是一个不可或缺的手术方式。
TP的选择多基于单中心及手术医师个人的经验，缺乏真实、大量的证据证明其对患者长期预后的影响与PD是否存在不同。本研究利用SEER数据库多中心收集大的样本，同时为减少数据的偏倚，对临床病理特征进行倾向性评分匹配，以更为准确地反映临床实际情况，获得更可靠的分析结论。结果显示倾向性评分匹配前PD组患者1、3、5年总生存率及癌症特异生存率均高于TP手术的患者，但无统计学意义；而在倾向性评分匹配后PD组患者1、3、5年总体生存率及癌症特异生存率均显著高于TP组患者，且具有统计学意义（P值均＜0.05）。Nikfarjam等报道，TP与PD患者术后生存率和死亡率相近，究其原因可能是样本量较少以及混杂一些非肿瘤胰腺疾病行TP及PD的患者所致。另有研究结果显示年至年间因胰腺导管腺癌行TP手术患者的1、3、5年总体生存率分别为60%、22%、13%，中位生存期为15.0个月，表明近年来TP术后患者生存时间已经较之前有所延长，但在临床工作中，对于胰头癌行PD仍较TP更能改善患者术后平均生存时间，降低死亡风险。
本研究通过单因素及多因素Cox回归分析显示，不仅手术方式为胰头癌预后的独立危险因素,肿瘤分化程度、N分期及病理类型均为影响预后的危险因素;而年龄、性别、种族、T分期、M分期及肿瘤大小对患者总体生存率及癌症特异生存率无显著影响。TNM分期中N分期是影响胰腺癌总体生存率及癌症特异生存率的独立危险因素而不包括T分期及M分期。本组例处于T3期，远高于其他T分期，可能由于胰腺血管及淋巴较为丰富，胰腺腺泡没有包膜且胰腺表面仅为薄层软组织，因此胰腺癌极易浸润至胰腺外。近年越来越多的研究显示AJCCTNM分期系统T分期对胰腺癌预后评价尚存在待改进之处。这一结论也说明N分期的准确性对于患者预后影响的意义，因为一旦淋巴结检出数目较少则N0期假阴性可能性较大，那也同时说明术中一定范围内的淋巴结清扫对于提高根治性切除和生存预后有着重要意义，与Valsangkar等研究发现阳性淋巴结数目与淋巴结检出数目两者的比值对判断患者预后有重要作用相符合。
本研究作为回顾性研究仍存在一定的局限性：（1）TP样本量较PD相差较大，尽管通过倾向性评分匹配尽可能减少偏差和混杂变量的影响，但可能导致配对质量不高，分析精确度下降。（2）SEER数据库缺少如患者术前是否合并其他疾病、术中具体淋巴结清扫范围（如较为重要的腹膜后淋巴结）及术中切缘是否阴性、术后是否进行辅助治疗等一系列影响患者生存预后的重要因素。（3）SEER数据库作为美国国立癌症数据库，研究结果对于我国患者只能作为一个参考，我国患者生存获益需要进一步回顾性或前瞻性研究来证实。
综上所述，本研究通过对SEER数据库的回顾性分析，结果表明虽然TP有着更高的R0切除率，但经典的PD相较于TP更能改善胰头癌患者的预后，延长患者生存期。因此在临床实践中需要贯彻个体化治疗，如需行TP，则应对患者进行全面的术前评估，严格遵循手术适应证，加强围手术期管理。
本文编辑：佚名
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